身份

证号

户籍性质

□城镇???□农村

家庭基本情况

家庭

情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍

地址

省（自治区）??????市???????县（市、区）???????镇（街道）??????（门牌号）

邮政

编码

联系人

联系电话

家庭成员情况（直系亲属）

姓名

与学生

关系

年龄

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康

状况

特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生□是□否??2.最低生活保障家庭学生□是□否??3.特困供养学生□是□否

4.孤弃学生□是□否?5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否

8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入????????元。

家庭遭受自然灾害情况：?????????????????。家庭遭受突发意外事件：???????????????????。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：????????????????????????????????????????????。

家庭成员失业情况：????????????????????。家庭欠债情况：????????????????????????????。

其他情况：??????????????????????????????????????????????????????????????。

个人承诺及认定结果

本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

手写签名：

年???月???日

本人是?????????同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年???月???日

学生就读学校认定小组意见：

负责人签字：

单位名称：（加盖部门公章）：

年???月???日